6月27日，记者从天津市政府新闻办召开的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法》新闻发布会上获悉，天津医保个人账户家庭共济功能将自7月1日起正式实施。

天津市医保局副局长高连欢介绍，2021年全年，我市职工医保普通门诊就医5077万人次，医保基金支付金额83亿元。按照分步实施原则，今年1月1日起，改革个人账户计入办法、提高门（急）诊最高支付限额、动态调整门（急）诊起付标准等相关政策已经落地实施。今年1至5月，本市职工医保普通门诊刷卡就医2196万人次，医保基金支付金额45亿元。医保个人账户家庭共济功能将自7月1日起正式实施。

高连欢表示，通过规范个人账户使用、提高门（急）诊最高支付限额等措施，巩固提升统筹基金保障水平，进一步增强医保基金的保障功能，提升基金使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻参保人员特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

对标国家文件要求，本市重点进行六个方面改革。

第一，改革个人账户计入办法。按照国家要求，职工医保单位缴费部分全部进入统筹基金管理，也就是用人单位缴费部分中的0.8%、1.2%不再划入个人账户，个人缴费部分的2%继续划入个人账户不变。

第二，提高门（急）诊最高支付限额。主要是持续增强职工医保门诊保障功能，重点是将职工医保门（急）诊最高支付限额，由改革前的7500元提高到9000元。同时，完善了药店报销政策，参保人员在定点零售药店购药，按照开具外配处方的定点医疗机构相关报销规定执行。

第三，动态调整门（急）诊起付标准。主要是对职工医保起付标准按照上一年度所公布的职工年均工资的1%确定，并适度向退休人员倾斜。

第四，规范个人账户使用范围。一是规范使用渠道。对职工医保个人账户不再实施注资管理，全部实行封闭管理（自今年1月起，不再向金融账户进行注资，已打入金融账户的部分，仍可取现使用）。二是建立共济机制。个人账户可以用于本人及家属（配偶、父母、子女）在定点医疗机构就医诊疗或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材所发生的由个人负担的费用，也就是个人账户部分，实现本人使用与家属使用的共济。

第五，发挥改革系统集成的效能。一是支持基层医疗服务体系建设，助力优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。二是促进基层医疗机构优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，推行健康管理。三是完善与门诊共济保障相适应的付费机制，发挥医保支付机制杠杆作用，深化“三医”联动，整体提升保障功能。

为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，比如说门诊统筹待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网 ”医疗服务，纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式等。

天津医保个人账户家庭共济功能怎么用？

答案都在这里

发布会上，市医保中心主任蔡若莙就市民关心的个人账户家庭共济有关问题进行了发布。

蔡若莙介绍，不是所有的参保人都有个人账户。本市居民医保参保人员是不设个人账户的。职工医保参保人员是否有个人账户取决于所在单位所采取的参保缴费模式。目前，本市职工医保有两种参保缴费模式：一是统账结合模式，用人单位按照缴费基数10%、个人按照2%的比例缴费；二是大病统筹模式，用人单位或个人按照缴费基数的8%缴费。

上述两种模式下，参保人员同等享受门诊（含门特）和住院医疗费医保报销待遇，报销额度、比例等相同。蔡若莙介绍：“只有在统账结合模式下，参保职工和退休人员才会建立医保个人账户，大病统筹模式是不建立个人账户的。据统计，截至5月底，全市634万职工医保参保人员中，有个人账户为486万人，占76.6%；不设个人账户的148万人，占比23.4%。”

“改革后，职工医保个人账户根据不同人群，分为不同的划拨标准。其中，在职职工为本人参保缴费基数的2%，即，个人缴纳的基本医疗保险的全部金额，全部划入医保个人账户。退休人员不满70岁的，每月40元，全年480元；满70岁的，每月50元，全年600元；建国前参加革命工作老工人为每月60元，全年720元。”蔡若莙介绍，“自2022年7月1日起，天津市正式启动医保个人账户家庭共济功能。职工基本医疗保险参保人通过绑定自己的亲属（配偶、父母、子女），可将医保个人账户余额用于支付上述家属在定点医疗机构就医诊疗，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，今后还将探索实现用于缴纳居民医保、长期护理保险的个人缴费等功能，实现家庭共济。”

医保个人账户共济功能如何开通？蔡若莙表示，参保人员可就近前往各区医保分中心进行现场办理，也可通过线上自助办理。目前，在线办理主要支持以下几种方式：

一是关注“天津市医疗保障基金管理中心”微信公众号，在“经办渠道”栏目中选择“津医通”；或直接在微信、支付宝中搜索“津医通”小程序办理；

二是下载“金医宝”APP办理；

三是登录天津医保公共服务平台办理。在“天津市医疗保障基金管理中心”微信公众号上也有平台入口（“经办渠道”—“网厅”）。

7月1日后，大家可适时采取以上方式开通医保个人账户共济功能，无办理时限等规定，无需集中办理。此外，共济功能开通后，还可随时通过上述渠道，对使用人进行调整和变更。

市民如有医保个人账户或其他医保方面问题，可随时拨打天津医保服务热线“12393”进行咨询。

医保改革后个人账户划拨减少不影响待遇

长期处方仍可报销

发布会上，市医保局副局长高连欢、市医保中心主任蔡若莙就市民关注的医保改革后个人账户划拨减少，长期处方是否可以报销等问题进行了解释。

高连欢表示：“我们要从职工门诊医保制度模式的转换角度，即，门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式去理解。通过这次改革，职工医保门诊待遇不但没有降低，而且保障功能和保障水平得到了进一步巩固和提高。”

改革不是取消而是调整账户的划入结构，并进一步巩固提高普通门诊共济保障功能。正是由于个人账户和统筹基金这“一减一增”，才使市民普通门诊保障更加地充分。普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度进一步健全和增强。减少了部分并不意味着保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。制度效应显然既用于实实在在的医疗服务购买，又有利于人群基金的共济，更有利于长远制度的可持续性发展。

医保个人账户改革后，划入个人账户的资金仍然是归个人所有，权利没有改变。之前已经划拨的和以后将划拨的，不会受到影响，权益没有变化。同时，扩大了使用范围，实现家庭共济使用，提高了使用效能。

医保个人账户调整后，在职人员缴纳的基本医保费继续全部划入个人账户没有变化，变的只是单位划入个人账户的部分，也就是统筹部分不再划入。退休人员划入个人账户的金额继续按照现行的标准保持不变，仍然由统筹基金按照定额划入。

高连欢表示：“从这次职工门诊共济保障机制改革来看，我们调整的是职工医保个人账户的划入结构，个人账户划拨虽然金额是少了一些，但是总体的门诊待遇还是提高的。一方面，改革后大幅提高了门诊报销待遇。职工医保门（急）诊报销限额提高了1500元，达到9000元。就这项改革而言，据测算，每年将减负7.5亿元。另一方面，改革后扩大了个人账户使用范围。改革前，个人账户累积较多，使用效能不高。改革后，扩大个人账户使用范围，还可用于家庭共济使用，给参保人员以更多的选择、更多的保障。”

针对长期处方是否可以报销的问题，市医保中心主任蔡若莙给予了回复。蔡若莙表示，在这次改革举措中，明确参保人员在药店买药，可以按照处方流转医院的报销政策执行。对诊疗明确、病情稳定且需要长期服用同种药物的慢性病患者，在保障用药安全的前提下，接诊医师可根据病情需要开具不超过12周的长期用药处方。医保部门对相关处方用药也是按规定予以报销的。

转自：津云

来源： 天津日报

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