大飞机人都熟悉一句话，“一切按程序办”，这是上世纪80年代上飞公司在与美国麦道飞机公司合作组装MD-82飞机时总结形成的质量要求，被誉为一块“金字招牌”。三十多年的实践沉淀，这条要求不但没有“过时”，更是被列为上飞公司质量管理十条“铁律”的一条核心要义，是敬畏规章的最佳体现。

在ARJ21飞机批产交付量不断增加的当下当老实人、办老实事按程序、规章、流程一步步推进是否会耽误进度？是否是不知变通？答案依然是否定的

走捷径、搞变通真能加速生产？

总装制造过程中，对飞机进行“顶起放下”这一操作，要多少人员在场？不包括安全、质检、车间负责人等，仅操作班组人员，就至少需要10名，这是生产现场程序制度的强制要求。在ARJ21飞机批生产现场使用的《飞机顶起放下检查单》中，详细规定了包括4个千斤顶操作、水平仪观察、指挥员、安全员等在内的人员资质、标准流程及图示站位，更是明确了9条详细的注意事项，细致程度甚至到了限定风速要求。为什么一个“简单”的飞机垂直移动距离可能不超过100mm的动作，要如此“大动干戈”？答案只在于这几个字：我们造的是飞机！现场生产的质量影响产品质量，这关乎的永远是“生死存亡”，绝对不能出问题。对每一个大飞机人来说，程序规章是民航界多年血与泪教训的总结，除了遵循，别无他法。

少一些要求似乎也能达到目的，走捷径、搞变通，速度看起来更快了，但这真的是“快”吗？墨菲定律告诉我们，如果事情有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。侥幸心理带来的结果，不是这次出现问题，就可能在下一次“翻车”。古人有云，“欲速则不达”，说的就是如此。在业界统计中，一款飞机进入批生产后，影响其生产进度的最大因素往往是“质量问题”。因为飞机制造的行业特殊性，一旦出现偏差，其处理要经过现场调查、原因分析、工程处理等一系列环节，根据难易程度及审批要素，流程短则数天，复杂的问题处理更可能长达数月，对“争分夺秒”的批产现场来说，不可谓一个严重打击。通过对制造和生产环境问题的研究和讨论，人们发现，人为因素在导致缺陷和不合格等质量问题中的占比越来越凸显，而且往往越是走向成熟，这一比例越高。因为不管是在民机制造还是民航运营，在各项制度体系、组织管理、技术水平不断完善后，规章条例的落地践行，最终还是要靠人来落实。撇开“人”这一要素，再完美的制度也将是“空中楼阁”，而这也是我们反复强调“三个敬畏”的一个原因。

国际航空航天质量组织（IAQG）将人为因素视为一门学科，并将其定义为涉及到人类的能力、局限性，与工装设计、机器、流程、系统、任务、工作以及环境相关的行为，其最终目的是在安全、高效和经济的操作下，尽可能消除和减少人为问题的风险。换句话说，人为因素导致的质量问题是可以被预防的，“零缺陷”也是可以达到的，并应该成为日常工作的目标。要达到目的，最基本也是最简单的实施路径，就是所有人员“一切按程序办”，不违规操作、不有章不循、不无依据操作。

“太熟了”也可能做错事

一个技术技能成熟的人员执行任务，是不是就不容易犯错？答案是“不确定”，也许有时候“生产老手”会比一个新人更容易产生问题。

成都航空飞机维修部对航空运营总结出了需要按下“暂停键”的5种情况，其中有一种即是面对“很熟悉很了解时，停一停”。大量的案例表明，在熟悉、重复的工作中，我们反而更加容易麻痹大意，甚至自以为是，最终在老路上“栽跟头”。在IAQG列举的12种典型有害人为因素中，这样的行为被称为“骄傲自满”，往往会因为对所做工作的熟悉和“机械记忆”，从而导致忽略过程的微小变化，进而产生问题隐患。比如在结构铆接装配中，因为密封要求时常需要对一些紧固件安装后进行填角密封操作，有经验者可能经过数架次的经验积累，对密封紧固件的数量和位置心中有数，继而忽略每次都要严格核对规范要求，而一旦有更改，这样的操作就极有可能产生纰漏。我们需要技艺高超的能人，但最忌讳“艺高人胆大”下的行为冒失。在民航业中，即使再资历深厚、经验丰富的乘务人员，进行相关作业时仍然会对照手册一条条核查，这并不是对工作的不熟悉，而是从业者对程序、规则的敬畏，是严格遵守标准规范、降低安全隐患的体现。

而对于这句看似天经地义的“一切按程序办”，在实际操作中也并不是那么简单。有2个在麦道合作时的上飞故事曾流传甚广。一个是所谓的“好心办坏事”。因为现场生产进度急，车间一位工段长急于完成任务，在晚上加班时擅自翻进现场不合格品处理中心的隔离区，返修一个存在质量偏差的零件，虽然是按工程处理意见，但因为违反程序要求被处罚。还有一个是“遵照行政指令办错事”的故事。一个技术人员借阅图纸60天未归还，超过了30天的程序限定期限，这是按科长的行政指令要求，但却与程序要求相悖，得到的结果当然是要求整改。可以看到，这两个故事的当事人并非是故意违规，但却在日常工作中不经意间做出了违反程序的事，甚至还觉得自己“行为正确”。当进度需求、行政指令等与程序要求起冲突，始终尊崇程序、遵守标准，这种严格甚至少了点“人情味”的质量要求，正是我们必须融入血脉、融入骨髓、融入灵魂、融入每一项工作细节的“金科玉律”。违章作业的确不一定会产生安全事故，但安全事故的背后却大多伴随着违章作业。当问题冰山模型已经告诉我们，每个严重事故下，有大约40个额外的高成本事件以及超过600个更次要事件后，对于这样的侥幸心理，我们能否绝对说不？

“老法师”手上的“土办法”该何去何从？

质量安全

一切按程序办

在生产中，还有一类典型人为因素也是造成质量安全隐患的重要原因，业界称之为“习惯性违章”，即在日常工作中普遍为大多数人所接纳的不成文规定，但却与已建立的程序要求相违背。对此，我们既不能选择“默认”，亦不能“一刀切”否定，发现问题第一时间需要的就是“举手”，把问题提出来，科学分析，辩证对待，才是上上策。之所以存在多数人遵循的有害惯例，其一定有其现实原因，或因标准流程、作业指导书不明确，可操作性不强，或是现场经过实践有了更便捷更有效的方法，抑或只是作业人员单纯认为程序繁琐而忽视要求。在调查清楚的情况下，需要挖掘产生“习惯性违章”的根本原因，分析行为是否有害，并“对症下药”。事实上，我们常常会在一些“老法师”手上寻找到一些行之有效的“土办法”，能把问题解决，但是否符合工艺规范的“正规路子”却要打上个引号。就好比抗战时期八路军自制的土炮土炸弹，威力并不亚于工厂制造的常规武器。但我们不能忽略了一点，用好这些武器的前提，是精通方法，否则更可能是炸了自己。像这类工作中的做法，我们要分析研究其方法是否有益、是否合理，通过工程工艺的科学分析得出正确结论，在适用时将“隐性经验”转化为“显性标准”，使之“正规化”，这也是经验传承的有效方法。

而在建立完一套合法合规的程序之后，现场操作人员所要做的就是严格执行、令行禁止，该做的动作一项也不能省，绝不能“钻空子”；质量检验人员则应该对照程序规范，以一种“怀疑一切”的准则细致检验。要杜绝“说起来重要、干起来次要、忙起来不要”的情形，必须树立起规章程序的绝对权威，以质量系统的叫停权、奖惩权、否决权形成对违章作业者的震慑，养成规则意识，重塑敬畏之心，把“三个敬畏”变成每个从业者的行为准则和职业操守。在如今的上飞公司，“讲质量安全”被提升到“讲政治讲生存”的高度，诚信被列为上飞公司的核心价值观之一，新员工入职第一课教授的也是“质量安全”。要在工作中落于实处，还需要一个既严肃又宽松的质量文化氛围的逐步养成：一方面形成敢于“举手”、鼓励“举手”的宽松文化环境，有疑问第一时间提出，给予有效反馈；一方面对质量要求绝对贯彻，出现问题一票否决，以高压态势形成对规章制度的绝对敬畏。

树起“一切按程序办”的“金字招牌”把“三个敬畏”落到实处、落到心坎上这体现的是大飞机人的职业操守因为我们的产品是飞机关乎的是永远是“生死存亡”

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