作者：秦伟, 马君俊, 冯波

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2022, 25(4)

摘要

目前对右半结肠癌D3淋巴结清扫的范围，特别是中央淋巴结清扫的内侧界尚存争议。D3淋巴结清扫和完整结肠系膜切除术（CME）是局部进展期右半结肠癌手术的两种主流术式。D3是从淋巴结的分布角度描述内侧界，主流清扫内侧界应该是肠系膜上静脉（SMV）左侧，但也有肠系膜上动脉（SMA）左侧作为内侧界的报道；而CME是从结肠系膜起点的角度来描述内侧界，应该强调SMA左侧。本文结合D3清扫内侧界的解剖学基础、肿瘤学疗效以及技术可行性等方面，综合认为，以SMA左侧为D3淋巴结清扫的内侧界是安全可行的。这一方式同时兼顾了系膜和区域淋巴结清扫的完整性，且清扫了更多存在转移风险的远处淋巴结，有其解剖学依据和潜在的肿瘤学优势。但就目前而言，这一技术理念在实践上仍属探索阶段，相关临床证据尚未充分。

完整结肠系膜切除（complete mesocolon excision，CME）与D3淋巴结清扫均强调高位结扎供血血管及系膜切除的完整性，规范了右半结肠癌根治术，在一定程度上改善了患者预后，但对于D3淋巴结清扫的内侧界仍存较大争议。《中国结直肠癌诊疗规范（2020版）》、美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南均认为，第3站淋巴结位于供血血管的"根部"，但未对其具体的边界作出明确的界定。日本结直肠癌研究会（JSCCR）指南对结肠癌淋巴结清扫范围的描述也未能够达成一致。另外，对于中央淋巴结转移率的研究，报道其转移率为1%~22%，不够精确。目前尚缺乏大宗病例的前瞻性观察研究结果。如何界定此区域淋巴结，如何规范把握D3淋巴结清扫的手术指征，是亟待解决的重要问题。

目前，多数学者将肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）左侧缘作为D3淋巴结清扫内侧界。而随着解剖学研究以及对结肠系膜研究的不断深入，以肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）左侧作为D3清扫内侧界重新受到审视。本文将从中央淋巴结清扫（边界）的理论和解剖学基础、SMA左侧清扫手术的安全性和肿瘤根治性，来探讨右半结肠癌D3清扫内侧界的规范化选择。

一、D3和CME手术理念与淋巴结清扫内侧界

D3手术理念源于20世纪七八十年代，JSCCR根据淋巴回流规律将右半结肠癌区域淋巴结分为3站，即肠周淋巴结、中间和中央（主）淋巴结，3站淋巴结完全清扫的手术称为D3手术。D3根治术的提出明确了肠管切除范围和血管的解剖终点，但并未强调结肠系膜切除范围及完整切除的重要性。对于主淋巴结的描述，是指位于供血血管的"根部"。第2版JSCCR规定，主淋巴结的概念是"Lymph nodes along the superior mesenteric vein and lateral to the superior mesenteric artery"，即沿SMV的淋巴结和SMA侧面的淋巴结。因此，右半结肠癌D3根治术，需廓清沿SMV分布的所有淋巴结，需至少以SMV左侧缘作为内侧界。

Heald提出的全直肠系膜切除术（TME）为Hohenberger等CME理念的提出提供理论支持，即锐性分离结肠脏壁层筋膜间隙，于系膜根部，连同系膜前后的筋膜、供养血管以及血管根部淋巴结完整切除。理论上，要做到CME，应该要详细描述结肠系膜的起点或者起点线，但在2009年CME理念提出之时，并无明确描述，只是强调"根部结扎"以及暴露SMA。直到2016年，Coffey团队提出"root region"概念，认为结肠系膜起自SMA根部，完整结肠系膜切除应该包括SMA根部淋巴结。该解剖平面类似于"信封样"，起源于胚胎发育期，由中胚层发展为覆盖结肠和结肠系膜的结肠系膜筋膜。前肠、中肠和后肠通过背系膜和后腹壁相连接，中肠绕肠系膜上动脉的轴线旋转发育并附着固定，形成正常的右半结肠解剖区域。因此，这为SMA左侧缘作为CME内侧界提供了理论依据。

日本学术界的主淋巴结和欧洲的中央淋巴结是同一位置。日本提出的D3根治术，核心在于彻底的区域淋巴结清扫；而欧洲提出的CME，核心在于寻找结肠系膜层面、系膜切除的完整性及中央血管高位结扎。无论是CME还是D3，除系膜的完整性之外，对于淋巴结清扫的范围都强调了血管根部淋巴结的清扫，以获得更多的淋巴结数目，尽可能地改善患者预后。但对于内侧界的描述，两者略有差异。D3是从淋巴结的分布角度描述内侧界，主流的应该是SMV左侧，但也有SMA左侧作为内侧界的报道；而CME是从结肠系膜起点的角度来描述内侧界，应该强调SMA左侧。

二、中央淋巴结转移率

D3根治术清扫边界的争议聚焦在中央淋巴结区域的血管标志，日本结直肠癌处理规约定义右半结肠癌的中央（主）淋巴结为回结肠动脉根部淋巴结（No.203）、右结肠动脉根部淋巴结（No.213）以及中结肠动脉根部淋巴结（No.223）3组淋巴结。有研究表明，中央淋巴结转移与预后不良直接相关。此区域淋巴结的转移模式是决定D3清扫边界最直接的证据。关于右半结肠癌中央淋巴结转移率的报道不一。

目前国内外关于中央淋巴结转移的研究结果显示，右半结肠癌中央淋巴结转移因肿瘤的位置和T分期而异，其总体转移率为1%~22%，右半结肠癌区域淋巴结跳跃性转移的风险为0%~9%。当对Ⅲ期结肠癌患者单独分析时，此转移率会更高。但长时间跨度的东西方研究异质性较强，特别是解剖学定义和病理学检测标准的不统一，很难明确中央淋巴结转移率。彻底的淋巴结清扫有助于提高肿瘤学预后，也有助于对第3站淋巴结转移率的评估。基于上述原因，笔者认为，有必要明确清扫的边界，以利于指导临床的实践和推广。

三、D3淋巴结清扫内侧界的争议

D3淋巴结清扫边界有SMV左侧、SMV右侧、SMA中线、SMA左侧等清扫方式。现今主流观点认为，右半结肠癌D3淋巴结清扫的内侧界应当为SMV左侧。此观点主要基于中央淋巴结的定义和淋巴结引流规律，且大部分术者认为，SMV左侧清扫即可达到D3引流区域淋巴结清扫的要求，同时也能够避免过度治疗带来的并发症。相比SMV左侧清扫，SMV右侧清扫只能达到D2标准，无法满足对中央淋巴结清扫的要求，现已甚少有术者针对进展期右半结肠癌采用此种清扫范围。

★

点击下方链接即可全文查看

★

右半结肠癌D3淋巴结清扫的内侧界

参考文献【略】

平台合作联系方式

电话：010-51322382

邮箱：cmasurgery@163.com

本站所发布的文字与图片素材为非商业目的改编或整理，版权归原作者所有，如侵权或涉及违法，请联系我们删除