多动脉冠状动脉移植可改善选定患者的预后 。 取决于冠状动脉解剖结构和血管特征， 多种移植配置是可能的。

动脉血管，尤其是胸内动脉 (ITA)，很少受到内膜增生或动脉粥样硬化的影响，而内膜增生 或动脉粥样硬化是早期和晚期静脉移植失败的主要原因。 大型观察性研究报告了多动脉移 植术 (MAG) 可提高生存率和免于再干预，尤其是在提供了多个解剖学上重要的冠状动脉区 域时。 根据血管和目标特征，可能有几种移植配置，左侧 ITA 到左前降 (LITA-LAD) 通常 是构建其余血管的基石。 右 ITA (RITA) 或桡动脉 (RA) 用于绕过 LAD 之后的第二重要目 标。 MAG 的基础取决于彻底的术前评估、细致的手术技术和术中流量评估。 要避免的陷阱 包括短血管中的张力或较长血管中的扭结、ITA 流入不良、竞争性天然和移植物流动、复合 移植物节段之间的流动不平衡以及顺序移植深部心肌内靶点。 多功能性和灵活性对于减轻 MAG 的困难或潜在并发症至关重要。 复杂双边 ITA (BITA) 和 RA 移植的改进需要一个深 思熟虑的迭代过程，理想情况下结合经验丰富的 MAG 外科医生的专门培训和指导。

与大隐静脉移植物 (SVG) 相比，动脉血管，尤其是胸 内动脉 (ITA)，与改善通畅性和结果有关。 [1-5] ITA ，血管由于其独特的血管生物学特性，很少受到动脉粥样硬 化和内膜增生的影响，被认为是导致静脉移植失败的 主要因素，[6] 它甚至可能对动脉粥样硬化疾病进展 的天然冠状动脉具有保护作用。 [7]

观察到接受一种与没有相比，接受两种与一种动脉 移 植 物 相 比 ， 患 者 的 生 存 率 有 所 提 高 。 [1- 3][,][5][,][8-10] 事实上，左侧 ITA (LITA) 与胸外 科医师协会 (STS) 制定的指南鼓励对接受手术血运重 建的适当患者进行第二动脉移植，例如右 ITA (RITA) 或桡动脉 (RA)。 [9 ] 关于第三次动脉移植物增加益 处的证据是模棱两可的，[8] 尽管对冠状动脉旁路移植 术 (CABG) 手术的观察性研究的荟萃分析显示，与 2 次动脉移植相比，3 次动脉移植物的长期存活率更高。 [11 ]

尽管如此，SVG 仍会损害超过 80% 的血管，在美国 只有不到 7% 的患者接受了不止一个动脉移植物。 [9][,][12] 作者希望通过简化的技术描述，外科医生 可能会对多动脉移植 (MAG) 感到更加舒适，并在他们 的日常实践中至少加入一个额外的动脉移植。 然而， 重要的是要指出，虽然 MAG 应该是默认的手术计划， 但并非所有患者都是合适的候选人，有些患者可能无法 从中受益。

在考虑血运重建策略时，重要的是要认识到患者是独一 无二的，并且一种尺寸并不适合所有人。 重点将放在 通过标准胸骨切开术和体外循环 (CPB) 使用 ITA 和 RA 作为血管。 胃网膜动脉在西方很少使用，因此不会 被覆盖，承认一些亚洲中心对其使用的有利报道。 在 计划 MAG 手术时，可以使用不同的血管到目标配置， 其中有几个因素会影响决策过程:

大多数患有多支冠状动脉疾病 (CAD) 的患者从 MAG 中 获益。 然而，必须权衡诸如合并症、紧急/抢救设置和 伤口愈合问题等因素。双侧 ITA (BITAs) 通常不会在 有糖尿病 (DM) 控制不佳、严重慢性阻塞性肺疾病病史 的患者中采集。 COPD)、先前的辐射暴露、类固醇的使 用、免疫抑制和整体营养状况不佳。 并发症可以通过 细致的技术、ITA 骨架化、[9][、][12] 和收获较短的 RITA 段用作侧壁目标的复合移植物来最小化。 可能需 要未来透析的肾功能衰竭患者通常不采集 RA。 虽然 MAG 没有特定的射血分数 (EF) 截止值，但血流动力学 不稳定需要紧急手术或患有严重左心室功能障碍和明显 扩张的心室的患者不适合 MAG。 最后，尽管年轻患者 从 MAG 中受益最多，[13] 作者没有严格的年龄界限， 并认为生理年龄而不是实际年龄更重要。 例如，我们 已经在其他健康的七十多岁和八十多岁的人中进行了 MAG，因为他们至少可以从 MAG 观察到的再干预和主要 不良心脏事件 (MACE) 中获得改善的自由度。 [2][,][3] [,][10]

我们的 CABG 实践中有很大一部分包括高风险病例 ，包括紧急情况，以及接受正性肌力和机械支持的患者 ; 我们认为不适合 MAG 的患者类型。 对于常规的选 择性病例，我们在大约 90% 的病例中使用 MAG。 总体 而言，包括接受机械和正性肌力支持的选择性、稳定和 复杂、不稳定和急诊患者; 35% 的患者将接受 MAG。

ITA 不适合的情况很少见; 但是，可能会出现 ITA 较 小(近端小于 2 mm)或流量受限的情况。 术中评估和 外科医生的判断对于决定将 ITA 用于复合材料或什至 作为单个移植物的适当性至关重要。 通常情况下， LITA 是从远端采集(视频 1)直至其分叉处，并且所 有直至锁骨下静脉水平的肋间分支都被剪断和横断(图 1)。 低烧灼设置，温和的 ITA 处理和解剖组织远离ITA，尤其是在骨架化时(视频 2)，是收获过程中的 重要步骤。 如果发现 ITA 太脆弱并粘附在胸壁上，则 将 ITA 视为椎弓根，以避免 ITA 壁血肿或夹层。 外 科医生不应立即因最初的临界流量而气馁。 在 ITA 痉 挛的情况下，可以常规或选择性地使用局部血管扩张剂 ，例如罂粟碱。 游离的 RITA 移植物通常保存在罂粟 碱杯或浸泡过的海绵中。 在全身肝素化后夹住远端 ITA 也可能会有所帮助，此时对抗远端梗阻的脉动流经 常使 ITA 扩张。 作者通常不会探测或直接注入 ITA， 以免损坏它。 如果存在泵后动脉痉挛，通常会随着血 流动力学的改善而消退; 然而，全身性血管扩张剂， 如硝酸甘油、cardizem 和米力农可能有帮助，但不常 规使用。 持续严重的痉挛导致缺血和低心输出量的情 况很少见。 钙通道阻滞剂在术后和出院后持续使用 3 个月，以防痉挛或常规使用 RA。

收获的 ITA 血管的长度取决于要移植的冠状动脉目 标的位置和数量。 例如，当使用复合 BITA 移植物时 ，可能需要整个 LITA 或 RITA(用作复合 BITA)才 能到达远端左前降支 (LAD)，而仅需要短 RITA 即可 到达高侧壁血管(视频 3)。 如果远端 LITA 太小， 可以在更近端的位置横断，它更大，流量更好，用于 高对角线或钝边缘 (OM) 分支，而 BITA 的 RITA 臂 用于远端 LAD。

CAD 患者可能偶尔会出现近端锁骨下动脉狭窄，这 会影响 ITA 流入，可能导致冠状动脉-锁骨下动脉盗血 综合征。 即使使用单一的 ITA，这肯定是一个问题， 但当 ITA 提供多个重要的冠状动脉区域作为复合或连 续移植物时，这将特别麻烦。 常规测量双臂血压，如 果差异大于 10 毫米汞柱，则需要进一步研究; 然而 ，这并不排除双侧锁骨下狭窄。 稳定的患者可以在计 划的 CABG 之前接受锁骨下支架或颈动脉锁骨下动脉搭 桥术; 否则，LITA 可以作为游离移植物从主动脉或附 近 RA 或静脉移植物的罩中取出。

多项试验报告了 RA 移植物的通畅性与 RITA 相当，优 于 SVG，并且将其作为 LITA-LAD 的辅助使用，被认为 是接受手术血运重建的患者的 IIa 类推荐。 然而，RA 更容易受到竞争性血流的影响，并且在移植狭窄程度不 严重的目标时可能会成为闭锁“弦征”。 因此，建议 将它们用于绕过左侧系统腔损害大于 70% 和右冠状动 脉 (RCA) 大于 90% 的病变。 [9]

由于大小、动脉粥样硬化或术前评估失败，多达 25% 的 RA 不充分。 [14] 应获取有关先前血管插入 部位的信息。 非优势臂通常被收获，尽管双边 RA 已成功使用。 Allen 测试在术前进行，如果 恢复时间超过 10 秒，则不使用 RA。 常规进行 RA 超 声检查，不使用在 DM 或外周动脉疾病 (PAD) 患者中 可见的小动脉或壁增厚和钙化的动脉。 进一步研究动 态多普勒超声和脉搏血氧饱和度测量在 RA 闭塞期间波 形变化提供了有价值的信息，如果恢复不存在或非常缓 慢，则不应采集 RA。[15][,][16] RA 比 ITA 更肌肉 发达，并且更容易发生痉挛; 因此，药物的使用是常 见的做法，但它们对临床结果的总体影响尚不清楚。 [9]

冠状动脉造影仍然是根据目标大小、质量和心肌区域描 绘冠状动脉解剖结构的金标准。 对病变的血流动力学 意义进行功能性血流测试可能很有用，特别是在评估中 度狭窄目标的竞争性血流风险时。 当 RA 用于中度狭 窄时，观察到移植物通畅性降低。 [17] 据报道，当 ITA 用于绕过中度病变目标时，移植物通畅率略有降低 。 [18] 其他人还记录了靶血管狭窄程度与 ITA 移植 物流量之间的相关性，其中 50% 的非狭窄病变(FFR 0.75).[19]

胸部 CT 扫描可以很好地初步评估升主动脉。 严重 的主动脉钙化或动脉粥样硬化可能会妨碍安全的常规中 央 CPB，可以采用非体外循环冠状动脉搭桥术 (OPCAB) 、腋窝插管或混合血运重建等替代方法。 CT 扫描也可 用于勾画锁骨下疾病，并进一步了解完全闭塞的冠状动 脉血管的大小，在血管造影中无法很好地观察到。

鼓励通过验证术中移植物通畅性进行质量控制，例如通 过时间流量测量 (TTFM)。 在构建每个旁路之后以及在 施用鱼精蛋白之前和之后再次评估管道流量。 然而， 重要的是要认识到它的局限性，尽管远端吻合口阻塞， 但由于冠状血管逆行充盈，可能会导致假阴性读数。 反之，移植小冠状动脉靶点后可能会出现假阳性结果， 该靶点存在弥漫性远端病变且径流不良，面对良好的技 术吻合术，作者认为这代表了可能导致外科医生的 TTFM 的致命弱点不必要地修改移植物。 术中流量测量 不应替代合理的手术判断。[20][-][22]

与静脉相比，追求 MAG 的主要推动力是动脉血管的通 畅性更好，尤其是长期。[1][-][3][,][8][,][10] 然 而，静脉是多用途且易于使用的-使用已经挽救了许多 生命的管道。 这可能是直观的， 但坚持使用血流不畅的受损动脉移植物只是为了说明 这一点是不明智的，尤其是在供应重要的心肌区域时 。 这可能会导致术中灾难，而且正如人们所说，如果 短期效果不好，就无法实现良好的长期效果。

数十年来，LITA 对 LAD 的使用一直是外科冠状动脉 血运重建术的基石和护理标准，1986 年克利夫兰诊所 的 Loop 及其同事的里程碑式工作巩固了这一点。 [1] 这种策略的深远好处主要是由于 ITA 作为一个很 少受动脉粥样硬化影响的理想管道 [6] 和 LAD 作为 具有大量径流的理想接受者的综合效应，通常提供 55 % 左心室质量。[23][,][24]

Lytle 等人的额外工作。 1999 年，并得到其他人 的证实，与多血管 CAD 患者的单一 ITA 策略相比， 使用 BITA 移植物可进一步改善长期生存率和免于再 次干预。[2][,][8 ][-][11] MAG 预期的生存优势通 常会在 CABG 后的第二个十年出现[2][,][3][,][8][- ][10]; 因此，患有合并症和可能危及生命的疾病的 患者，例如晚期癌症或严重的慢性阻塞性肺病，可能 不是 MAG 的最佳人选。

关于在何处使用动脉移植物的决定至关重要。 为第 二个 ITA 选择解剖学上重要的血管与非显性 LAD 患者 的较低手术死亡率和移植多个重要目标时更好的长期生 存率相关。 [4] ITA 提供的心肌量和患者存活率似乎 具有剂量反应关系，当 ITA 绕过几个重要目标时，该 关系达到饱和点。 因此，BITA 移植策略应旨在最大化 ITA 的心肌供应，并避免第二个 ITA 的不太重要的目 标。 [4]

疾病的严重程度、目标位置和冠状动脉供应的心肌 区域对于血管选择至关重要:

a)患病的 LAD 几乎总是应该接受 ITA，最好是 LITA 。

b) 如上所述，接受动脉移植物的第二个目标应该是在 LAD 提供的区域之后提供最大危险区域的目标。 c)中度狭窄的冠状动脉不应接受 RA，因为它更容易变窄和痉挛 当目标狭窄不严重时出现“弦征”，被认为是继发于竞争性原生血流。 [25] 据报道，当 ITA 用于 绕过中度病变目标时，移植物通畅率略有降低 (70%-90%) ， 但 没 有 达 到 应 该 放 弃 的 程 度 。 [18][,][26] ITA 和 RA 表现出比 SVG 更好的通 畅性，除非移植中度狭窄的 RCA 并被认为是 III 类(无益处/ 有害)推荐，尽管最近的系统评价对这一说法提出 了质疑。 [9]

d)血管配置(图 2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、 12 和 13)，例如原位、复合、顺序或脱离主动脉，遵循上述原则，以及血管的长度和质 量及其流量 (ITA)。 据报道，无论移植物配置如 何，移植物通畅性和临床结果都相似[27-29]; 然 而，如果担心 LITA 流入可能不足以作为复合移植 物供应多个心肌区域，则首选不止一个流入。 在 构建复合 BITA 移植物时，目标狭窄程度也很重要 ，因为只有轻度至中度的狭窄可能导致冠状动脉- 冠状动脉盗窃。[20][,][24] RITA 可用于移植 LAD，但结果良好，但具有 RITA 中线交叉的缺点 (图 4)，尽管据报道再次胸骨切开术是安全的。 [30] 在这种情况下，术前胸部 CTA 有助于进行适 当的术前计划。 如果发现交叉 RITA 粘附在胸骨 后部，如果需要，可以从胸骨下部裂开转向肋间空 间开始重新进入，允许在骨膜下平面仔细解剖，使 一部分骨膜附着在胸骨后部。接枝。 或者，原位 RITA 移植物可以在重新胸骨切开术之前通过视频 辅助或通过小的右侧胸廓切开术进行解剖。

e)当 RITA 较短时，作为原位移植物，它可以作为游 离移植物从主动脉上取下，或者作为复合移植物从 LITA(图 5、6 和 7)或静脉罩或 RA 移植物上取 下(图 11)。 自由移植物的一个优点是提供多条 动脉流入，而不是像复合移植物那样依赖单一的流 入，尤其是当 LITA 流量处于临界值时。 使用 2.5 毫米的小主动脉穿孔器来防止近端吻合口变平 ，并使用精细的 6-0 或 7-0 缝合线。 然而，在 使用第二个 ITA 作为主动脉游离移植物时应谨慎 行事，因为径向动脉通畅和临床结果 (RAPCO- RITA) 试验的 RITA 与 RA 组相比 ITA，RA 的通 畅结果更好，也许次要于 ITA 的脆弱和薄壁，使 得进行近端吻合在技术上更具挑战性。 该试验在 一个中心进行，仅包括主动脉冠状动脉移植物， 不允许复合 BITA 移植的地方，这并不能反映许多 外科医生目前的做法。 [16]

与静脉血管相比，动脉血管更脆弱，更容易受到损 伤，例如夹层和血肿以及可能影响流动的技术事故(图 14 和 15)。 此外，动脉是“动态”结构，其流动受 多种因素影响很大，例如痉挛、血液动力学参数和目标 血管规格，特别是狭窄的严重程度。 上述情况，以及 无法“测试注入”类似于 SVG 的 ITA 血管，使用 TTFM 等方式进行常规术中流量验证，谨慎。 [21][,][22]

胸外科医师协会 CABG 指南鼓励使用额外的 ITA 和 RA 来补充多血管疾病患者的 LITA-LAD。 在确定每位 患者的最佳方法时，心脏团队应讨论动脉移植物的使用 。 [9] MAG 的广泛采用涉及多个障碍，[31] 包括增加 的复杂性和手术时间，同时收获两种 ITA 时对伤口愈 合的担忧，报告的 SVG 通畅性提高了一些 [32][,][ 33] 以及与 SVG 相比，RA 的早期次优结果。 [34]

外科医生应强烈考虑并追求 MAG; 然而，存在显着 的体积与结果关系，其中 BITA 使用百分比较高的 BITA 系列报告的长期死亡率和伤口感染显着降低。 [35] 逐步积累 MAG 经验的方法可以成功地将其实施 到日常日常实践中。 [36] 第一个简单的步骤是从 RA 开始，因为这将为患者提供 2 条动脉血管，许多人认 为这与 2 条 ITA 一样好。[5][,][37] 原位 BITA 移 植将是针对选定患者的第二步，然后是复合 ITA 和 RA 移植。

现在普遍接受的是，在亚专科框架内的 MAG 等高级 旁路选项可以改善结果。 [38] 然而，针对更复杂的复 合 BITA 和 RA 移植策略的进一步改进将需要一种深思 熟虑和渐进的方法，理想情况下结合经验丰富的 MAG 外科医生的专门培训和指导。

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图1 胸膜保存的 LITA 采集:在 ITA 下进行解剖。 左胸膜被轻轻拉开并横向推，从远端开始，向近端进展。 一旦近端到达 胸内筋膜的向下反射，应小心，因为 ITA 可能向后下潜并可能受伤。 分割胸内筋膜和骨架化 ITA 为 ITA 提供了额外的长度 ，使其能够到达更远的目标。

图1 胸膜保存的 LITA 采集:在 ITA 下进行解剖。 左胸膜被轻轻拉开并横向推，从远端开始，向近端进展。 一旦近端到达 胸内筋膜的向下反射，应小心，因为 ITA 可能向后下潜并可能受伤。 分割胸内筋膜和骨架化 ITA 为 ITA 提供了额外的长度 ，使其能够到达更远的目标。 近端，注意保持靠近 ITA 并避开膈神经。 保留胸膜的头侧部分有助于将左肺“固定”在适当的 位置，防止其侵入并向内侧推动 ITA 移植物，从而导致移植物短或紧。 这在 COPD 肺部过度充气的情况下或 ITA 短的情况下 是非常宝贵的。 长度正确的重要性怎么强调都不为过，尤其是避免可能导致围手术期心肌缺血/梗塞或吻合口撕脱的短移植物 。 胸膜腔从远端进入，允许放置胸管并为血液引流提供额外的空间，以防止术后出血时的填塞(见视频 1)。 COPD = 慢性阻 塞性肺病; ITA = 胸内动脉; LITA = 左胸内动脉。

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图2 原位 BITA:2 条动脉流入/横窦:典型 CABG 手术的主要支柱包括 LITA-LAD，其余血管均围绕该 LITA-LAD 进行规划和建造。 移植 LITA-LAD 首先将最佳血管固定到最佳目标，但这可能需要延迟，以防止在暴露高 OM 分 支时可能发生的吻合口过度紧张。 原位 RITA 通过横窦并用于高 OM。

图2 原位 BITA:2 条动脉流入/横窦:典型 CABG 手术的主要支柱包括 LITA-LAD，其余血管均围绕该 LITA-LAD 进行规划和建造。 移植 LITA-LAD 首先将最佳血管固定到最佳目标，但这可能需要延迟，以防止在暴露高 OM 分 支时可能发生的吻合口过度紧张。 原位 RITA 通过横窦并用于高 OM。 缺点包括难以观察到的横窦可能扭曲和/或 出血，以及无法到达远端回旋目标。 BITA = 双侧胸廓内动脉; CABG = 冠状动脉旁路移植术; LITA = 左胸内动 脉; LAD = 左前降; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RCA = 右冠状动脉; RITA = 右胸内动脉。

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图3 原位 BITA:2 条动脉流入/无横窦:原位 LITA 用于 LAD，原位 RITA 用于 RCA。 RA 作为游离移植物 (RA1) 从主动脉取出，供应外侧壁，或作为复合移植物从 LITA (RA2) 取出，供应后壁。 这种配置保持了理想的 原位 LITA-LAD，提供 2 条动脉流入并避免 RITA 中线交叉。

图3 原位 BITA:2 条动脉流入/无横窦:原位 LITA 用于 LAD，原位 RITA 用于 RCA。 RA 作为游离移植物 (RA1) 从主动脉取出，供应外侧壁，或作为复合移植物从 LITA (RA2) 取出，供应后壁。 这种配置保持了理想的 原位 LITA-LAD，提供 2 条动脉流入并避免 RITA 中线交叉。 然而，原位 RITA 可能无法到达 PDA，但可以作为 游离移植物从主动脉中取出。 BITA = 双侧胸廓内动脉; LITA = 左胸内动脉; LAD = 左前降; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RITA = 右胸内动脉; RCA = 右冠状动脉。

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图4 具有 RITA 中线交叉的原位 BITA:原位 RITA 用于 LAD。 原位 LITA 用于 OM 分支 (1) 或远端回旋支 (2) 。 RA 用于绕过 PDA。 与原位 RITA 相比，这种配置提供了使用 LITA 达到更多远端 Cx 目标的优势。

图4 具有 RITA 中线交叉的原位 BITA:原位 RITA 用于 LAD。 原位 LITA 用于 OM 分支 (1) 或远端回旋支 (2) 。 RA 用于绕过 PDA。 与原位 RITA 相比，这种配置提供了使用 LITA 达到更多远端 Cx 目标的优势。 缺点包括 原位 RITA 可能无法到达远端 LAD 并且不希望地越过中线，在未来的再次手术中可能会受伤。 在上腔静脉上方创 建了一个心包窗口以容纳原位 RITA，并使用胸腺组织将其覆盖在远离胸骨的位置。 BITA = 双侧胸廓内动脉; LAD = 左前降; LITA = 左胸内动脉; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RCA = 右冠状动脉; RITA = 右胸内动脉。

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图5 复合 BITA:维持原位 LITA-LAD。 RITA-OM 作为 LITA 的复合移植物，RA 用于 PDA。 复合 BITA 移植与原位 RITA 相比 具有以下优点:(1)减少右侧胸骨断血，因为需要较短的 RITA 节段才能达到高 OM 或对角分支。 (2) 为更近端的 RITA 提供 更大的直径和更厚的壁，以用于远端吻合。

图5 复合 BITA:维持原位 LITA-LAD。 RITA-OM 作为 LITA 的复合移植物，RA 用于 PDA。 复合 BITA 移植与原位 RITA 相比 具有以下优点:(1)减少右侧胸骨断血，因为需要较短的 RITA 节段才能达到高 OM 或对角分支。 (2) 为更近端的 RITA 提供 更大的直径和更厚的壁，以用于远端吻合。 (3) 提供更长的 RITA 导管以到达后外侧壁的远端目标，或绕过几个外侧壁和后壁 目标，依次或通过额外的二次复合移植物。 (4) 消除横窦扭曲和出血的风险。 (5) 消除重做手术时中线交叉原位 RITA 受伤的 风险。 (6) 当原位 LITA 不够长时，提供更长的 ITA 导管以到达远端 LAD(图 8)。 复合 BITA 可能会导致血流分流，如果 LITA 较小或血流较差，或者如果一个目标只有中度疾病，则应避免使用复合 BITA，以免竞争性天然血流导致冠状动脉-冠状动 脉偷窃。 [24] BITA = 双侧胸廓内动脉; LAD = 左前降; LITA = 左胸内动脉; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RCA = 右冠状 动脉; RITA = 右胸内动脉。

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图6 二次复合材料:保持原位 LITA-LAD。 RITA 的第一部分作为复合 BITA 移植物从 LITA 上取下以供应 OM， 第二部分用作另一个(二级)复合材料以移植 D 分支。 这是理想的情况，例如严重的近端 LM 或 LAD 疾病以及 只有中度疾病的大 D，其中使用 D 分支的静脉可能由于竞争性移植物流动而导致 LITA“弦征”

图6 二次复合材料:保持原位 LITA-LAD。 RITA 的第一部分作为复合 BITA 移植物从 LITA 上取下以供应 OM， 第二部分用作另一个(二级)复合材料以移植 D 分支。 这是理想的情况，例如严重的近端 LM 或 LAD 疾病以及 只有中度疾病的大 D，其中使用 D 分支的静脉可能由于竞争性移植物流动而导致 LITA“弦征”。 为 LAD 和 D 提供相同的 ITA 流入可以消除这样的问题[20]。 (A:LAD 近端严重狭窄。B:中度对角狭窄)。 D = 对角线; ITA = 胸内动脉; LITA = 左胸内动脉; LAD = 左前降; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RCA = 右冠状动脉。

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图7 全动脉血运重建 (TAR) x4:原位顺序 LITA-LAD/D、复合 RITA 关闭 LITA-OM 和 RA-PDA。 D = 对角线; LITA = 左胸内动脉; LAD = 左前降; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RCA = 右冠状动脉; RITA = 右胸内动脉。

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图8 复合 BITA/非常远端 LAD:当 LITA 无法到达远端 LAD 时，它用于更高的分支，例如 OM。 采集完整的骨架 化 RITA，并在 LITA 上更远端的位置取下 BITA 复合吻合，提供较长的 RITA 以到达远端 LAD。 BITA = 双侧胸 廓内动脉; LITA = 左胸内动脉; LAD = 左前降; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RCA = 右冠

图8 复合 BITA/非常远端 LAD:当 LITA 无法到达远端 LAD 时，它用于更高的分支，例如 OM。 采集完整的骨架 化 RITA，并在 LITA 上更远端的位置取下 BITA 复合吻合，提供较长的 RITA 以到达远端 LAD。 BITA = 双侧胸 廓内动脉; LITA = 左胸内动脉; LAD = 左前降; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RCA = 右冠状动脉; RITA = 右 胸内动脉。

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图9 全动脉血运重建 (TAR) x5:原位顺序 LITA-LAD/D、顺序复合 RITA 关闭 LITA-OM1/OM2 和 RA-PDA。 D = 对角线; LITA = 左胸内动脉; LAD = 左前降; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RCA = 右冠状动脉; RITA = 右胸内动脉

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图10 复合原位 RITA/RA:维持原位 LITA-LAD。 原位 RITA 与 RA(端到端复合 RITA/RA)一起扩展，并在穿过 横窦后用于多个目标。 提供两个动脉流入。 LITA = 左胸内动脉; LAD = 左前降; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RCA = 右冠状动脉; RITA = 右胸内动脉。

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图11 无复合 RITA/RA:原位 LITA 用于 LAD。 OM 和 PDA 使用复合游离RITA/RA。 与图 10 类似，RITA 用 RA 扩展; 然而，这里的 RITA 不再在原位。 RITA 本身用于数个远端吻合，RA 端作为游离移植物从主动脉上取下。 主动脉穿孔应小，以防止近端吻合变平。

图11 无复合 RITA/RA:原位 LITA 用于 LAD。 OM 和 PDA 使用复合游离RITA/RA。 与图 10 类似，RITA 用 RA 扩展; 然而，这里的 RITA 不再在原位。 RITA 本身用于数个远端吻合，RA 端作为游离移植物从主动脉上取下。 主动脉穿孔应小，以防止近端吻合变平。 如果主动脉厚而 ITA 或 RA 又小又薄，则应避免从主动脉进行近端吻合 ，并寻求替代配置。 LITA = 左胸内动脉; LAD = 左前降; OM = 钝边; RA = 桡动脉; RCA = 右冠状动脉; RITA = 右胸内动脉。

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图12 复合 BITA 构建:时间安排:在 CPB 之前构建复合 BITA 允许从具有脉动流的两个 ITA 进行流量评估。 如果不合适， 可以修改复合吻合或在不延长钳夹时间的情况下采集额外的血管。 位置:当 RITA 肢体用于侧壁血管时，最好在 LITA 更近的 位置(PA 水平或心包反射)构建“Y”以避免扭结(视频 3)。

图12 复合 BITA 构建:时间安排:在 CPB 之前构建复合 BITA 允许从具有脉动流的两个 ITA 进行流量评估。 如果不合适， 可以修改复合吻合或在不延长钳夹时间的情况下采集额外的血管。 位置:当 RITA 肢体用于侧壁血管时，最好在 LITA 更近的 位置(PA 水平或心包反射)构建“Y”以避免扭结(视频 3)。 或者，进行“T”复合，RITA 可用于连续高 OM 接枝。 在原 位 LITA 没有到达远端 LAD 的情况下，例如在胸骨短或导致 LITA 显着内侧位移的严重 COPD 的情况下，BITA 复合材料构建 在 LITA 更远端的位置，提供额外的到达远端 LAD 的 RITA 长度(图 8)。 BITA = 双侧胸廓内动脉; COPD = 慢性阻塞性肺 病; CPB = 体外循环; LITA = 左胸内动脉; LAD = 左前降; OM = 钝边; RITA = 右胸内动脉。

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图13 平行顺序吻合:以顺序方式使用动脉血管时，平行侧对侧吻合是首选技术。 ITA 和冠状动脉靶点沿彼此平行的轴纵向打 开。 [40] 一个例子是顺序使用 LITA 来绕过 LAD 和 D 分支。 LAD 和 D 中的动脉切开术在任何吻合结构之前进行，以评估 适当的血管长度，避免没有足够的 LITA 到达 LAD 上

图13 平行顺序吻合:以顺序方式使用动脉血管时，平行侧对侧吻合是首选技术。 ITA 和冠状动脉靶点沿彼此平行的轴纵向打 开。 [40] 一个例子是顺序使用 LITA 来绕过 LAD 和 D 分支。 LAD 和 D 中的动脉切开术在任何吻合结构之前进行，以评估 适当的血管长度，避免没有足够的 LITA 到达 LAD 上比最初预测的更远位置的陷阱。 测量 LITA 的长度需要额外的时间，并 考虑到 LITA 移植物在肺膨胀时的未来内侧位移(尤其是在 COPD 患者中)。 在这种情况下保留左侧胸膜是无价的(图 1)。 复合 ITA 配置是在 D 分支离得很近的情况下的顺序移植的替代方案，运行更像 OM，或者如果 LAD 和 D 分支的动脉切开非常 接近(图 6)。 在将其插入 LAD 之前，首先执行侧对侧 LITA-D 可以更好地观察吻合以及对 D 分支和未使用的远端 LITA 的 流量评估。 D = 对角线; ITA = 胸内动脉; LITA = 左胸内动脉; LAD = 左前降; OM = 钝边。

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图14 菱形顺序吻合:(A) 当导管与血管成直角时，构建菱形侧对侧吻合。 如果进行较长的动脉切开术，尤其是 当 ITA 较小时，则存在使吻合变平的风险。 [41] (B) 在 ITA 和冠状动脉靶区均应进行小动脉切除术。 ITA 切 口的大小不得超过 ITA 的直径，因为动脉的可拉伸性不如静脉。

图14 菱形顺序吻合:(A) 当导管与血管成直角时，构建菱形侧对侧吻合。 如果进行较长的动脉切开术，尤其是 当 ITA 较小时，则存在使吻合变平的风险。 [41] (B) 在 ITA 和冠状动脉靶区均应进行小动脉切除术。 ITA 切 口的大小不得超过 ITA 的直径，因为动脉的可拉伸性不如静脉。[41][,][42] ITA = 胸内动脉; OM = 钝边。

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图 15 心肌内冠状动脉:(A) 厚的心肌组织会导致连续侧向吻合“海鸥效应”的扭结和阻塞，即使吻合是以平行方 式构建的。[40][,][41 ] (B) 冠状动脉近端和远端的长段心肌必须分开以避免扭结。[40][,][41] 或者，复合 BITA，而不是顺序，可能更适合，但增加了另一个 ITA -ITA 吻合，心肌组织，尤其是足跟处

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