美国糖尿病新指南更细了

受访专家：中华医学会糖尿病学分会第五~八届副主任委员、上海市第十人民医院内分泌科教授 邹大进

编者的话：美国糖尿病学会(ADA)制定的《糖尿病医学诊疗标准》是指导糖尿病医生临床实践的重要指南之一。自1989年以来，随着新技术、新药、新发现的不断涌现，该指南每年都有修订。近日，美国糖尿病学会发布了2021版新指南。本报特邀权威专家对其中新变化进行解读。

诊断

1.使用糖化血红蛋白诊断糖尿病时，需考虑影响因素。

邹大进：目前，中国最新的糖尿病诊疗指南也已采用糖化血红蛋白这一指标，标准与美国一致。糖化血红蛋白英文简称A1C，是血红蛋白与血糖结合的产物，不受血糖波动的影响，也与采血时间、是否空腹等因素无关，可有效反映过去2~3个月的血糖控制情况。但贫血、血红蛋白变异等任何引起血红蛋白数量、质量变化的因素都会影响该值，针对有这些问题的患者，如果单纯使用糖化血红蛋白水平去诊断糖尿病，则可能引起过度评估。

日常防护

2.戒烟应成为所有糖尿病患者常规护理的一部分。

邹大进：吸烟对血管的伤害不亚于高血糖，如果患者还合并高血压、高血脂等多种危险因素，血管“崩溃”的风险更大，易引发心血管事件。需要提醒的是，戒烟后最初的几年内，糖尿病患病风险可能会有所增加，在此期间应加强监测。

3.推荐糖尿病患者规范接种疫苗。

邹大进：高血糖会影响机体产生抗体，从而明显降低机体对病原体的抵抗能力，导致患者成为“易感人群”。如果出现带状疱疹病毒、流感病毒等病原体感染，糖友更易出现剧烈反应以及严重并发症。因此，糖尿病患者应规范接种乙型肝炎病毒疫苗、HPV疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗、破伤风疫苗、白喉疫苗、百日咳疫苗、带状疱疹疫苗等，以更好地预防感染。

4.低碳水化合物饮食可降低糖化血红蛋白。

邹大进：由于碳水化合物摄入过多是引起血糖波动的重要原因，因此在以往推荐的糖尿病患者饮食标准中，碳水化合物应占总热量的比例为50%~60%。但多项大型研究表明，碳水化合物占比在40%~50%时，不仅利于血糖管理，还有助于控制体重，因此在新版《诊疗标准》中，碳水化合物占比降至40%~50%。患者可采用地中海饮食的模式，即低碳水、丰富蔬菜、低糖水果、优质蛋白和脂肪，可用坚果类食物替代部分碳水化合物。

血糖监控

5.关于血糖控制评估的更新。

邹大进：临床上，有部分患者即使血糖值、糖化血红蛋白达标，却仍然受到并发症的困扰。通常，患者血糖在正常范围的时间越长，并发症的发生可能就越小。而在传统血糖监测中，空腹血糖、餐后血糖均为“瞬间血糖水平”，糖化血红蛋白也无法反映血糖的快速变化及其在正常范围内的时间。

为了弥补血糖监测评估指标的不足，新版《诊疗标准》增加了“葡萄糖目标范围内时间(TIR)”作为糖尿病患者的一个控制目标，即24小时内葡萄糖在目标范围内的时间或所占百分比，大于70%即为达标，这既能更好地监测动态血糖，又能关注低血糖及血糖波动。

6.连续血糖监测与胰岛素泵疗法。

邹大进：以往接受胰岛素泵疗法时，患者要佩戴两台仪器：血糖检测仪、胰岛素泵，需通过血糖检测结果调整胰岛素泵输注量。近几年，美国等国家的研究人员将两者合二为一，并与人工智能相连接，可实时监测动态血糖值，自动调整胰岛素泵的输注量，以保证患者的血糖更加平稳。目前，新型胰岛素泵已在美国上市，国内还未引进，但相信在不远的将来，我国也会有这种胰岛素泵。

特殊人群

7.肥胖管理治疗2型糖尿病。

邹大进：对于胰岛功能良好的肥胖2型糖尿病患者，减重是治疗的头等大事。《柳叶刀》研究表明，2型糖尿病患者采取积极的饮食限制管理，在12个月内如果能减肥15公斤以上，症状缓解率可达到86%。部分患者的2型糖尿病是肥胖驱动的。肥胖会导致脂肪向胰岛渗透并沉积其中，影响胰岛素分泌;减重后，胰岛中的脂肪被“清除出库”，便可发挥正常功能。

针对不同程度的肥胖患者，可采用实现并维持5%~10%体重减轻的饮食、身体活动和行为疗法;如果患者的体重指数(BMI=体重(公斤)÷身高(米)的平方)>32.5，且满足手术适应证，可通过代谢手术控制体重，同时还能降低心血管疾病风险，预防并发症。

8.老年人控糖标准可放宽。

邹大进：针对健康、几乎没有共存慢性病、认知功能和功能状态完整的老年人，新版《诊疗标准》对其相关指标进行了修改，糖化血红蛋白目标定为7.0%~7.5%，空腹或餐前血糖水平修订为80~130毫克/分升，睡前血糖水平修订为80~180毫克/分升。

老年糖尿病患者要谨防低血糖，其会对大脑造成严重损伤，甚至引发心血管事件，具体目标需结合患者用药情况进行考量。如果使用不易发生低血糖的药物，糖化血红蛋白控制在7%以下，如果使用容易发生低血糖的药物，可控制在7%~7.5%。

9.妊娠期糖尿病的管理。

邹大进：已有研究证实，在妊娠中期和晚期，糖化血红蛋白在6%以下时，孕妇出现早产、先兆子痫，以及巨大胎儿、新生儿呼吸紧迫综合征的风险最低，对母婴双方都有利。因此，妊娠期糖尿病或妊娠期合并2型糖尿病的患者，尽量将糖化血红蛋白控制在6%以下。

并发症

10.心血管疾病和风险管理。

邹大进：糖尿病患者是心血管疾病的极高危人群之一。在心血管疾病的风险因素中，低密度脂蛋白胆固醇排在首位，其次是高血压、高血糖、肥胖、吸烟。其中，高血糖会损伤血管内皮，引起脂质沉积，是心血管疾病风险的“排头兵”。

对于糖尿病患者，首先要控好血糖;其次，大部分人群需将血压控制在130/80毫米汞柱以下;年轻人要更为严格，需在120/80毫米汞柱以下;老年人可适当放宽，也需控制在140/90毫米汞柱以下。

血脂需分层管理，糖尿病合并冠心病、颈动脉斑块或既往有过心肌梗死、脑梗死等疾病的患者，低密度脂蛋白胆固醇需控制在1.4毫摩尔/升以下;有高血压、糖尿病，但没有明确动脉硬化者，控制在1.8毫摩尔/升以下，甘油三酯也要低于1.7毫摩尔/升。此外，肥胖会增加心血管事件的风险，中国人BMI要控制在24以下，男性腰围应小于90厘米，女性应小于85厘米。

用药

11.糖尿病肾病患者的用药推荐。

邹大进：糖尿病肾病的管理与心血管危险因素的管理相仿，在降糖药的选择方面，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可保护肾脏，延缓肾功能的恶化、降低心血管风险。患有 2 型糖尿病和糖尿病肾病的患者中，当估计的肾小球滤过率超过30或尿白蛋白肌酐比大于300毫克/克 时，考虑使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。

12.对于接受胃肠营养的患者，胰岛素需要计算。

邹大进：持续的肠内或胃肠外营养是匀速滴注，这会导致糖友处于一种持续的餐后状态，此时针对胰岛素需求的计算就更需谨慎。患者可使用胰岛素泵，将胰岛素输注量与胃肠营养滴速相匹配，保证血糖稳定;或应用基础胰岛素，如果出现血糖升高的现象，及时补充短效胰岛素，降低血糖。

13.确定胰岛素治疗方案，必须考虑糖皮质激素的类型和作用持续时 间。

邹大进：糖皮质激素属于胰岛素拮抗激素，可促进肝糖原分解，抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，导致血糖升高。因此，对于使用糖皮质激素的患者，需及时告知医生自己使用的糖皮质激素种类，临床会针对不同糖皮质激素的起效时间、作用周期及对血糖影响的最高峰等信息，确定胰岛素治疗方案，避免血糖出现大幅波动。

此外，糖尿病联合治疗已成为研究方向。对于单用二甲双胍但效果欠佳的患者，采用与其他药物联用的治疗方式，可达到机制互补、疗效相加的目的。建议起始糖化血红蛋白大于7.5%的2型糖尿病患者使用联合治疗，可有效降低并发症风险，比如二甲双胍联用DPP-4抑制剂、 GLP-1受体激动剂联用基础胰岛素等固定复方制剂，目前临床上也正在进行联合治疗药物“月制剂”“周制剂”的研发，以期帮助患者减少服药及注射次数，提高用药依从性，达到长远获益。▲

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