受访专家：北京协和医院内分泌科主任医师 肖新华

本报记者 任琳贤

我国65岁以上糖尿病患者约有3350万，占全球老年糖尿病患者的1/4。近日，国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会与中国老年保健协会共同发布《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》（下称《指南》），首次为老年糖尿病管理提出“专属策略”。

防治共病重早筛

老年糖尿病的主要特点之一就是并发症和（或）伴发病较多。对此，《指南》的主要作者之一、北京协和医院内分泌科主任医师、中国老年保健协会糖尿病专业委员会主任委员肖新华解释说，并发症是因糖代谢紊乱、血糖升高而引起的各系统继发症状；伴发病则是指与糖尿病共存，但诱因并非糖尿病本身的疾病。

老年糖尿病慢性并发症主要包括糖尿病大血管病变、糖尿病肾脏病变、糖尿病相关眼病、糖尿病神经病变及糖尿病足等。老年糖尿病患者年龄较大、病程长，出现并发症风险比年轻人高得多，病变更重，致残率、致死率也更高。因此《指南》建议，老糖友每年都应进行至少一次肾脏功能、眼部病变、神经病变的筛查。

眼部病变筛查中，除了检查眼底，还要关注是否患有引起视力下降的眼病，如白内障、青光眼、干眼症。糖尿病神经病变可累及中枢神经和周围神经，远端对称性多发性神经病变是最具代表性的周围神经病变，主要表现为双侧肢体麻木、疼痛、感觉异常，轻则影响日常活动，重则引发足溃疡、跌倒，甚至截肢；如果出现头晕、乏力、晕厥等症状，要警惕心脏自主神经病变，及时就诊，避免无痛性心肌梗死等严重事件的发生。

糖尿病伴发其他疾病，不仅令糖尿病本身雪上加霜，还可能导致其他伴发病加重。《指南》着重提出对11种常见伴发病的管理：心力衰竭、骨质疏松、肌少症与衰弱、跌倒、认知障碍、精神疾病、低血压、肿瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、睡眠障碍、口腔疾病。

另外，冠心病、脑血管疾病和外周血管疾病等动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）是2型糖尿病的主要致死原因。其往往与高血压、血脂异常等合并问题密切相关，老年糖尿病患者应加强相关指标监控，在医生指导下将血压、血脂控制在合理范围，同时积极戒烟和进行适当的体重管理。

多重用药需权衡

一般来说，同时服用5种以上药物即为多重用药，而在老糖友中这种现象尤为普遍。肖新华表示，根据《指南》要求，老年糖尿病患者的药物治疗应遵循以下四个原则。

避免低血糖原则。尽量选择低血糖风险较低的非胰岛素促泌剂类的口服降糖药，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶抑制剂等，尽量避免使用胰岛素、磺脲类药物和格列奈类药物。若必须选择胰岛素，可选基础胰岛素，例如德谷胰岛素、甘精胰岛素等。

简便安全原则。选择简便、依从性高的药物，能口服药物，尽量不注射，若必须采用胰岛素注射，应尽量简化治疗方案。另外，医生要加强多重用药的风险评估，患者需要及时报告病情和用药情况。

避免过度治疗。《指南》提出“去强化治疗”，尤其是在应用胰岛素治疗前，应充分考虑老年糖尿病患者的健康状态、血糖升高特点和低血糖风险，权衡患者获益风险比，避免不必要的治疗。

关注共病因素。医生用药时应关注患者的肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。例如，噻唑烷二酮类药物适用于严重胰岛素抵抗，但它可能导致患者心力衰竭和骨折的风险增加，有充血性心力衰竭、骨质疏松的老年糖尿病患者就不适合使用。

血糖波动要严控

由于机体老化，胰脏功能逐步减弱，糖调节能力下降等原因，老糖友一旦遭遇危险因素，就易出现血糖波动，造成急性低血糖或高血糖危象，若不及时治疗，会导致不良后果，因此《指南》特别强调了相关问题。

正在接受药物或胰岛素治疗的糖尿病患者，如果血糖低于3.9毫摩尔/升，即为低血糖，其通常与服药剂量过大、运动量过大、进餐不规律（如延迟进餐、进食太少等）等原因有关。对老年糖尿病患者来说，年龄大本就会增加低血糖风险，再加上多重用药、肝肾功能不全等因素，使其低血糖危险更高。之所以老糖友发生低血糖更危险，主要是因为老人神经反应性减弱、感知能力较差，相比年轻患者更易发生“无症状”性低血糖。反复低血糖会导致大脑长期供能不足，出现认知下降甚至痴呆，还会影响心脏功能，大大增加心律不齐、心肌梗死，甚至跌倒、昏迷、死亡等不良事件的发生风险，尤其是夜间发生严重低血糖的话，极为凶险。另外，相比一般人低血糖常见的出汗、心慌、手抖等交感兴奋症状，老糖友低血糖则多表现为不易发现的脑功能受损症状，如头晕、视物模糊、意识障碍、性格突变、夜间噩梦等。

高血糖危象包括高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒，会显著增加患者发生脑水肿、永久性神经损害、死亡的风险。老年糖尿病患者是高血糖高渗状态的好发人群，其主要诱因是感染，其次是胰岛素等降糖药不当停用，或伴随心肌梗死、脑出血事件、创伤等疾病。

肖新华表示，老年人的血糖管控，一定要做到“稳”字为先。若老年患者使用胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等低血糖风险较高药物，糖化血红蛋白控制目标不应过低，身体状态良好者，糖化血红蛋白值不低于7%，身体状态较差的不低于8%。另外，《指南》强调，必要时，血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标，患者可考虑佩戴持续葡萄糖监测系统来辅助监测。

吃动平衡防跌倒

生活方式干预是老年2型糖尿病的基础治疗，所有老年糖尿病患者都应接受。此外，相比年轻人，老年人营养不良的风险高，伴有多种影响运动功能的慢性病，因此要重视生活方式干预。

碳水主供能，蛋白要足够。碳水化合物可以被快速分解供能，也能降低药物治疗中低血糖的发生风险，应是老年糖尿病患者的主要能量来源。优质的植物蛋白和动物蛋白摄入有助于减少肌肉流失和营养不良。建议老糖友保持均衡膳食，不要不吃主食，注意各类食物进食顺序：先吃蛋白质和蔬菜，后吃碳水化合物。

餐后再运动，预防低血糖。中、低强度的有氧运动对绝大多数老糖友是安全的，具体形式包括快走、健身舞、韵律操、骑自行车、水中运动、慢跑等。运动强度可通过主观疲惫感来评价，在中等运动中常感到心跳加快、微微出汗、轻微疲劳感，或者运动中能说出完整句子但不能唱歌。建议每周运动5~7天，运动最佳时段是餐后1小时，推荐运动时间约20分钟。若是餐前运动，一定要提前摄入适量碳水化合物。此外，还可通过哑铃、弹力带等做些抗阻训练，或练习太极拳、五禽戏、八段锦等，增强下肢肌力和平衡能力，预防跌倒。▲

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